Afdrukken

 

Bijlage 2 behorende bij de Beschikking van de Minister van Justitie en Politie van 30 april 2012 Jno. 12/02008, houdende het verzoek tot een beschermingsbevel conform artikel 9 van de Wet Bestrijding Huiselijk Geweld (S.B. 2009 no. 84)

MINISTERIE
VAN
JUSTITIE EN POLITIE

VERZOEK BESCHERMINGSBEVEL

 

Aanvrager beschermingsbevel____________________________________________________

Contactgegevens
Adres / Telefoonnummer._______________________________________________________

Ten behoeve van wie wordt het
beschermingsbevel aangevraagd
: _________________________________________________

Contactgegevens
Adres / Telefoonnummer._______________________________________________________

Omschrijving van de redenen voor dit verzoek:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

 

Datum:_______________________________

 

Handtekening aanvrager beschermingsbevel: