Bijlage 2 behorende bij de Beschikking van de Minister van Justitie en Politie van 30 april 2012 Jno. 12/02008, houdende het verzoek tot een beschermingsbevel conform artikel 9 van de Wet Bestrijding Huiselijk Geweld (S.B. 2009 no. 84)
MINISTERIE
VAN
JUSTITIE EN POLITIE
VERZOEK BESCHERMINGSBEVEL
Aanvrager beschermingsbevel____________________________________________________
Contactgegevens
Adres / Telefoonnummer._______________________________________________________
Ten behoeve van wie wordt het
beschermingsbevel aangevraagd : _________________________________________________
Contactgegevens
Adres / Telefoonnummer._______________________________________________________
Omschrijving van de redenen voor dit verzoek:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Datum:_______________________________
Handtekening aanvrager beschermingsbevel: